El dolor torácico es un motivo de consulta extremadamente frecuente en nuestros servicios de urgencia, lo cual ya es razón suficiente como para que amerite dominio por los especialistas de urgencia y emergencia, y todo el personal de salud que se desempeñe en estos servicios.

Sin embargo, esto no es todo. Esta presentación se asocia a patología con alta mortalidad y morbilidad, como lo es el síndrome coronario agudo o infarto, el trombo embolismo pulmonar, la miocarditis, el síndrome aórtico agudo, el neumotórax y la mediastinitis, ocultas en un sinnúmero de patología de bajo riesgo.
Más aun, para la mayor parte de esta patología de alta morbimortalidad, tenemos enfrentamientos y tratamientos altamente efectivos, y tiempo dependientes, por lo que no es lo mismo diagnosticarla ahora, en 2 horas más o en un par de días.

Nuestro umbral para estudio debe ser bajo. No podemos tolerar falla diagnostica de 3-5% como en otros tiempos!

Aprende como se debe enfrentar un médico de urgencia ante este motivo de consulta y estas patologías en nuestros videos y clases gratuitas:

Métodos Diagnósticos en Síndrome Coronario Agudo

SCA Parte 1. Generalidades de enfrentamiento en Dolor Torácico

Síndrome Coronario Agudo o Dolor Torácico? Recuerden siempre que la gran mayoría de los pacientes que enfrentamos en el servicio de urgencia, son pacientes indiferenciados que vienen por un síntoma. Detrás de este síntoma, la mayoría de los pacientes tiene un diagnóstico benigno, pero existe un porcentaje de pacientes que tienen un diagnóstico grave, tiempo dependiente, que no se nos puede pasar! El mejor ejemplo de esta situación es el paciente con dolor torácico, donde la mayoría tiene nada, pero unos pocos están graves y debemos saber enfrentarlos. No podemos pedir exámenes a todos, pero por otro lado no queremos que se nos pase ninguno.
El Dr. Carlos Donoso, nos cuenta en dolor torácico, que exámenes deberíamos considerar en un paciente con dolor torácico y para qué.
Esperamos que les sea de utilidad, estén atentos a la segunda parte…

SCA Métodos diagnósticos Parte2. Test esfuerzo

Nuevamente el Dr. Carlos Donoso nos comparte su video. Enfrentamiento dolor torácico, con la mirada del síndrome coronario agudo, 2nda parte!
Que tan útil es el test de esfuerzo? Vale la pena solicitarlo desde el servicio de urgencia?
Algunos tips electrocardiográficos en el enfrentamiento del dolor torácico.
Esperamos que les sea de utilidad, estén atentos a la 3era parte!

SCA Métodos Diagnósticos Parte 3. Ck, Ck Mb y mioglobinas

Dentro de las herramientas con que contamos para evaluar a los pacientes con dolor torácico, se encuentran los biomarcadores. Lo que se ha utilizado por años es la CK total y la CKMb. El Dr. Carlos Donoso, nos cuenta por qué estos biomarcadores están muertos, no debería utilizarse y que debemos hacer.
Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

SCA Métodos Diagnósticos Parte 4. Troponinas

Troponinas, benditas troponinas… Uno de los temas de interés del Dr. Carlos Donoso, que nos cuenta cuales son las troponinas que deberíamos usar, cuales no sirven, cuando las debemos tomar y que valores de corte vamos a considerar como alterados.
Esperamos que les sea de utilidad, un abrazo!

SCA enfrentamiento y tratamiento

SCA Parte 1. Enfrentamiento, Fisiopatología, Diagnóstico y Evaluación de Riesgo

Qué llamamos Síndrome Coronario Agudo? Qué es lo que entendemos por Síndrome Coronario Agudo? En este video, el Dr. Carlos Donoso profundiza en la fisiopatología y el diagnóstico de esta patología, que es frecuente y que si no la manejamos bien, el paciente tiene consecuencias graves.
Esta es la parte 1 de 2. En la 2nda parte se profundizará el manejo de esta patología y el tratamiento.

Les recomendamos que vean también la serie: Métodos Diagnósticos en Síndrome coronario agudo
Guías ACCF/AHA manejo SCA con SDST
Esperamos que les sea de utilidad!

Parte 2. Tratamiento síndrome coronario agudo en urgencia

Una vez que llegamos al diagnóstico del síndrome coronario agudo… como lo tratamos? Le damos aspirinas a todos o a algunos? Otros antiagregantes, son necesarios? Cuál es el beneficio real de éstos y a cambio de que riesgos?
Si tenemos coronariografía disponible, quienes son los que se benefician de este procedimiento?
Cuáles son las intervenciones que debemos realizar desde el servicio de urgencia y cuales pueden esperar?
Todo esto y más, será contestado por el Dr. Carlos Donoso en este nuevo video MUE!
Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

Recomendamos además ver:
Métodos Diagnósticos en Síndrome coronario agudo
Enfrentamiento Dolor Torácico: mue.cl/2016/05/26/video-104-enfrentamiento-del-dolor-toracico/
Síndrome Coronario Agudo parte 1, Fisiopatología y diagnóstic

Referencias:
Manejo paciente SCA sin SDST AHA 2014
Manejo paciente SCA con SDST ACCF/AHA 2013
Guía MINSAL 2010 SCA

Fibrilación Auricular y Cardioversión

La Fibrilación Auricular (FA) es una de las arritmias con que frecuentemente nos vamos a encontrar en el servicio de urgencia. El médico que trabaja en la urgencia debe saber reconocer cuando debemos tener una estrategia de control de ritmo y cuando debemos tener una estrategia de control de frecuencia. En otras palabras, cuando intento volver a ese corazón a su ritmo normal y cuando decido dejarlo en FA y solamente controlar la frecuencia de la respuesta ventricular para controlar los síntomas.
¿Cuales son los riesgos de dejar al paciente en FA? ¿Cuales son los riesgos de cardiovertir al paciente? Si decido intentar volver al ritmo normal, ¿qué opciones terapéuticas tengo? ¿Cuál es el éxito de cada una de estas opciones?
Todo esto y más, será contestado en este video por el Dr. Carlos Donoso!
Esperamos que les sea de utilidad y nos vemos en el próximo video MUE
Un abrazo

Videos MUE relacionados
Enfrentamiento de Arritmias
Fibrilación Auricular y Urgencia: vimeo.com/145688771
Evaluación 1ria 2.0
Fibrilación Auricular con preexcitación: vimeo.com/99695675

Referencias
– Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962.
DOI: doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
– January C et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. JAAC (2014) 64 (21): 2246-2280.
DOI: 10.1016/j.jacc.2014.03.021
– Stiell IG et al. Association of the Ottawa Aggressive Protocol with rapid discharge of emergency department patients with recent-onset atrial fibrillation or flutter. CJEM. 2010 May;12(3):181-91. PMID: 20522282
– Stiell IG, Birnie D. Managing recent-onset atrial fibrillation in the emergency department. Ann Emerg Med 2011; 57(1): 31-2. PMID: 21183083

Trombo Embolismó Pulmonar (TEP), enfrentamiento y evaluación de riesgo en el servicio de urgencia

Tiene TEP o no tiene TEP? Cuando pensamos en TEP? Si pensamos en TEP, como lo enfrentamos? Qué pedimos y que hacemos?
Enfrentamiento diagnóstico del tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencia, por el Dr. Carlos Donoso.
Esperamos que les sea de utilidad!

Tromboliticos en Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Como seleccionar al paciente que tiene un TEP y se beneficia de los trombolíticos? Es cierto que siempre que utilizamos trombolíticos, aumentamos el riesgo de sangrado, pero existe un grupo de pacientes en que los beneficios sobrepasen a los riesgos?
El TEP es un espectro clínico y los pacientes puede llegar desde asintomáticos hasta en paro cardiorrespiratorio. Los extremos son más fáciles de reconocer, y, como siempre, los pacientes que están en el medio del espectro son más difíciles de reconocer.
Los TEP masivos se benefician de trombolíticos, NNT: 10
Los TEP sub masivos, se benefician de trombolíticos, NNT 65, NNH 18.
Nuestro objetivo: identificar al paciente que tiene sobrecarga de ventrículo derecho o isquemia. Más relevancia que los exámenes de laboratorio o de imágenes, tiene la clínica del paciente!
Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

Síndrome Aórtico agudo y Rx Tórax, enfrentamiento de urgencia

¿Tiene algún sentido discutir hoy en día el rol de la Rx de tórax en el diagnóstico del Sd. Aórtico agudo?
En realidad nos parece que sí, siempre y cuando tengamos claras sus limitaciones. Si la sospecha principal es una disección aórtica, el examen indicado es un Angiotomografia de tórax, no la radiografía!
Si no tienen tomografía computada y la sospecha es moderada a alta, entonces debería derivar a ese paciente para que lo evalúen donde le puedan hacer un AngioTAC. No se queden tranquilos con una Rx normal, por muy tentador que sea. La radiografía es un examen específico, pero poco sensible; es decir, si vemos alteraciones compatibles con disección aórtica, entonces lo más probables es que efectivamente sea. Pero si está normal, no descarta la presencia de la enfermedad.
Es útil conocer las alteraciones que debemos buscar, porque muchas veces vamos a tener que tomar decisiones frente a pacientes con dolores torácicos de bajo riesgo o con sospecha de síndrome coronario agudo, en que la causa del dolor es una disección aórtica. O vamos a tener que definir si un paciente se va a la casa o hacemos algo más, que algún colega vio inicialmente y ni siquiera consideró la posibilidad de una disección aórtica.
El rendimiento en globo de la Rx tórax no es tan malo (Sensibilidad 65% y Especificidad 88%), pero la trampa es que para obtener ese rendimiento, se consideran varias alteraciones. Para decir que una Rx no tienen signos de disección aórtica, hay que haber buscado y descartado al menos 7 signos radiológicos diferentes!
La Dra. Clarisa Aravena, nos muestra cuales son y cómo debemos buscarlos.
¡Esperamos que les sea de utilidad!

Videos MUE relacionados:
Enfrentamiento del Dolor Torácico: mue.cl/2016/05/26/video-104-enfrentamiento-del-dolor-toracico/
Métodos Diagnósticos en Síndrome coronario agudo

Referencias:
– von Kodolitsch Y et al. Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J Med. 2004 Jan 15;116(2):73-7.
DOI: dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.08.030
– International Registry of Acute Aortic Dissection.

La Aorta que NO se te puede pasar! Urgencia y Emergencia

La disección aórtico es más compleja de lo que creen! Es cierto que muchas veces se nos va a pasar, pero que signos a la historia y examen físico nos obligan a pensarla y descartarla? Es cierto que muchas veces el diagnóstico es difícil, pero otras no! Cuando debemos sospecharlo?
Espero que les sea de utilidad!
Un abrazo

Emergencia hipertensiva

Cuantas veces han manejado una emergencia hipertensiva?… si son estrictos con la definición, probablemente muy pocas o ninguna! Cuál es la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva? existe la urgencia hipertensiva?
Primer video sobre presión arterial y urgencia, donde nos enfocamos en la emergencia hipertensiva. Como siempre, estilo y visión personal del Dr. Nicolás Pineda, que no necesariamente representa a todo el mundo, jaja.
Esperamos que les sirva!

Hipertensión en urgencia; Urgencia? Emergencia? Tratar o no tratar?

El manejo de la HTA es algo extremadamente frecuente en nuestros servicios de urgencia. Todos los turnos nos vemos enfrentados a tomar la decisión de bajar o no bajar la presión arterial. A veces, nos vemos tentados o incluso forzados a bajar la presión arterial. Es por esto que es necesario revisar y reevaluar este tema. Si elegimos mal, podemos transformar un paciente hipertenso, pero asintomático, en un paciente shockeado o con hipoperfusión cerebral.
Ante un paciente con hipertensión, debemos siempre evaluar si esta presión elevada es la causa de los síntomas del paciente o si en realidad es consecuencia de algo más. Si decidimos que es consecuencia de otra cosa, nada de lo que sigue en el video aplica, ya que no tenemos que enfocarnos en bajar la presión arterial, sino más bien en atacar la causa (angustia, dolor, ansiedad, miedo, etc).
Urgencia hipertensiva se diferencia de la hipertensión arterial crónica básicamente en que el paciente está muy hipertenso, pero no tiene signos de daño de órgano blanco. Dependiendo de las costumbres y políticas locales, este paciente no requiere NADA del servicio de urgencia, más que buena educación, educar sobre signos de alarma y dejar contactado con médico que lo seguirá a futuro. No necesita que le bajemos la presión, no necesita estudio para ver si existe falla de órgano blanco (paciente está asintomático), no necesita ni siquiera que nosotros iniciemos tratamiento. Necesita control ambulatorio y engancha con sistema de control ambulatorio.
Emergencia hipertensiva se define como presión arterial >180/>120 asociado a DAÑO DE ÓRGANO BLANCO. Esto es cerebro (compromiso cualitativo o cuantitativo de conciencia), corazón (síndrome coronario agudo, edema pulmonar agudo), aorta (síndrome aórtico agudo) y riñones (falla renal aguda). Todo el resto de combinaciones de HTA + síntomas vagos o cefalea, no se consideran emergencias hipertensivas y caen dentro de la categoría de urgencia hipertensiva.
Si tenemos una emergencia hipertensiva, necesitamos bajar la PA, ¿cuánto? un 20 a 25% de la PAM en 30 a 60 minutos.
¿Con qué? La respuesta es: depende de lo que estemos buscando y de lo que el paciente necesite. Conozcan su disponibilidad de medicamentos localmente y traten de elegir nunca por receta de cocina, sino que pensando en que es lo que mi paciente necesita.
Esperamos que les sea de utilidad, un abrazo!

Video MUE relacionados
Enfrentamiento del dolor torácico vimeo.com/167365982
Hipertensión arterial asintomática en urgencia
Enfrentamiento Arritmias

Referencias
– James et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
– Patel KK. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med. 2016 Jul 1;176(7):981-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1509.
– Wolf S et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients in the Emergency Department With Asymptomatic Elevated Blood Pressure. Ann Emerg Med. 2013;62:59-68. DOI: dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.05.012

Hipertensión asintomática. Que hacemos en la urgencia?

Que hacemos con la presión alta, si no existen signos de daño de órgano blanco? Que hacemos con nuestro equipo, que nos avisan asustados que el paciente tiene 200/100 y que hay que darle prioridad? Existe alguna evidencia de que tratar a estos pacientes tenga algún beneficio? Todo esto y más en este segundo video sobre HTA en el servicio de urgencia, por el Dr. Ramón Meneses

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