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Sepsis, Rivers estaba equivocado?

En los últimos 12 meses has salido al menos 2 trabajos clínico, randomizados, multicéntricos, que al leer las conclusiones, queda la idea de que el protocolo de reanimación en base a fluidos, vasoactivos y transfusiones ideado por el Dr. Rivers, no disminuye la mortalidad en el manejo del paciente con sepsis severa y shock séptico…
Como interpretamos estos resultados? Como respondemos a los que nos vengan a sugerir que no perdamos tiempos en establecer protocolos ni estandarizar manejos, por que en realidad no tiene sentido y los pacientes mueren igual? Como respondemos a los que se sonríen y nos dicen que siempre supieron que esta “moda” de Rivers estaba equivocada y que por eso ellos nunca la siguieron ni trataron a sus pacientes con esta filosofía?
Estos trabajos los avalan?
Es necesario que creemos conciencia con respecto a la sepsis. Parece que se nos olvida que la mortalidad es alrededor de un 30% intrahospitalaria!!! más alta que stroke, infarto, neumonía, etc.
Tengan cuidado al momento de leer o que les vengan a enseñar que la reanimación en la sepsis en realidad no sirve, porque en ningún caso es así!
Estaba Rivers equivocado? Mi opinión es que NO! Puede haberse equivocado en la SvcO2 continua, la necesidad de CVC para todos, pero el concepto detrás de su protocolo, en ningún caso está equivocado: detección precoz, tratamiento agresivo contra metas.
Esperemos que les sea de utilidad, por favor, la idea es generar un espacio de discusión en torno a estos temas y escuchar las opiniones formadas del que quiera aportar!!!
Nos vemos

Sepsis 3.0, lo bueno, lo malo y lo feo. Dr Alvizu

Luego de mucho tiempo, 19 especialistas (intensivistas, cirujanos, broncopulmonares e infectólogos) nos entregan nuevas definiciones de Sepsis. En esta oportunidad, desafortunadamente, nada tiene que ver la medicina de urgencia con estas definiciones, por lo tanto no están pensadas ni diseñadas para ser aplicadas en la urgencia.
Estas definiciones toman en cuenta mucha de la evidencia disponible hasta el día de hoy e intenta que entendamos mejor la patobiología de la sepsis. Recuerden que estos son solamente consensos y definiciones, no pretenden ser una guía clínica ni mucho menos un protocolo!
El Dr. Sergio Alvizu, en esta 1 era parte y el Dr. Nicolás Pineda, revisan las definiciones y como debemos interpretarlas y como NO deben utilizarse!
Esperamos que lo disfruten y que les sea de utilidad!
Un abrazo

Sepsis & Urgencia IAEMC 2017

La sepsis es un problema de salud pública del que, como muchos otros, no nos hemos hecho cargo. Uno de los problemas con la sepsis, es que al no tratarla y dejar al paciente seguir su curso natural o darle un tratamiento subóptimo, vemos las consecuencias en muchas horas y días! Esto hace que no nos demos cuenta de que estamos generando morbilidad y mortalidad en nuestros países.
Cuando hablamos de sepsis, hablamos de disfunción orgánica con riesgo vital, generada por la respuesta de un huésped a una infección. Es la respuesta de nuestro organismo a una noxa infecciosa (bacteria, virus, hongo) lo que genera hipoperfusión, daño tisular, disfunción orgánica y finalmente la muerte.
Durante años se ha intentado lograr definiciones de consenso, pero lo que me parece más importante, definir cuales son las intervenciones que hacen que la mortalidad de estos pacientes efectivamente disminuya. Es en este contexto, de búsqueda constante de intervenciones fundamentadas en el entendimiento fisiopatológico de la sepsis, que en 2001 aparece Emanuel Rivers con su Early Goal Directed Therapy, demostrando una baja en el riesgo absoluto de mortalidad de un 16%. Lo hemos discutido otras veces, los pacientes eran muy graves, no se consideraron factores importantes, se intentó vender un monitor de saturación venosa continua, etc. Lo cierto, es que lo que logró River con su protocolo, fue instaurar la importancia de 2 cosas: el factor tiempo y la relevancia de reanimar contra metas (sin importar realmente cuales son las metas que se eligen, siempre y cuando tengan plausibilidad fisiopatológica).
Basado en esta evidencia, se inició toda una campaña a nivel mundial, llamada Sobreviviendo a la Sepsis, donde se daban conjuntos de medidas a realizar en el caso de sospechar que estabas frente a un paciente séptico. Habían recomendaciones a realizar dentro de las 1eras 6 horas y otras dentro de las 1eras 24 horas. Las que nos conciernen como especialistas en urgencia, son las de las 1eras 6 horas, que eran básicamente: ante sospecha de paciente séptico, buscar foco, iniciar antibióticos, dar volumen y buscar disfunciones (enviar temprano unos gases venosos con un ácido láctico).
En la práctica, lo que hacemos, es identificar precozmente al paciente sospechoso de estar cursando con una sepsis, para enviar unos gases venosos y un láctico. Si muestran una acidosis metabólica con AG elevado y un ácido láctico elevado, entonces vamos con el volumen, antibióticos y reanimación guiada por metas. En esos pacientes hablábamos de sepsis severa, que son los que sin intervención, tiene una mortalidad intrahospitalaria de un 7 a un 10%. Si la hipoperfusión persiste, pese a una adecuada reanimación, entonces hablábamos de shock séptico (sin importar la presencia de hipotensión).
Esto fue lo que nos dejó Surviving Sepsis Campaign.
En el mundo desarrollado, esta campaña de difusión y educación con respecto a la sepsis, enfocada en los médicos, encontró eco en la medicina de urgencia y, por supuesto, en la medicina crítica. Se encontró con una especialidad de medicina de urgencia desarrollada y presente en muchos de los hospitales universitarios e incluso algunos comunitarios. El mensaje llegó y se difundió rápidamente entre los médicos que realizan trabajo en urgencia, que son, al final del día, los que mejor performance deberían tener y los que más experiencia deberían tener en seleccionar al paciente adecuado. En países como Chile, Costa Rica, Colombia y otros, no existía una especialidad desarrollada ni médicos especialistas que recogieran esta campaña, entendieran la importancia de compartirla y por lo tanto, como es esperable, la penetrancia de esta información estuvo muy lejos de ser lo que debió haber sido.
En estos mismos países desarrollados, comenzaron a darse cuenta, de que con los criterios vigentes a la época de sepsis, estaban ingresando muchos pacientes a este manejo agresivo, que finalmente no tenían sepsis severa o tenían una mortalidad muy baja, que no justificaba la agresividad el manejo, el gasto asociado y los efectos adversos producidos por el tratamiento (sobrecargas de volumen, complicaciones asociadas a accesos venosos centrales, drogas vasoactivas, reacciones alérgicas a antibióticos, uso y sobreuso de camas críticas y de intermedio). En este contexto, comenzamos a escuchas que los criterios de SIRS no servían, que son altamente inespecíficos (siempre lo supimos, su función era de herramienta de screening, por lo tanto deberían ser sensibles, pero poco específicos), que estábamos sobretratando muchos pacientes, que los laboratorios y Rivers querían hacernos gastar plata en sensores y otras drogas que nunca sirvieron, que estábamos aportando mucho volumen a los pacientes y que pasaban más días en intensivo tratando de lograr balances negativos que por la sepsis. Todas estas críticas, pueden tener fundamentos, pero me parece que no en nuestra realidad. Esta realidad de países con medicina de urgencia en desarrollo.

Herpes zoster y urgencia

El Dr. Carlos Donoso hace una revisión de Herpes Zoster en el servicio de urgencia, incluyendo, diagnóstico, tratamiento y complicaciones.
Esperamos que les sea de utilidad!

Ebola y Urgencia

Les puede parecer innecesario hablar de un tema como el ébola, sin embargo, en nuestro mundo globalizado es una necesidad el conocer una serie de patologías que puede ser que localmente no sean frecuentes o no se hayan descrito. Hace 2 años, por ejemplo, tuve la fortuna de ir de vacaciones a África, exponiéndome a algunas de estas enfermedades. Día a día, recibimos pacientes que han viajado a medio oriente, sudeste asiático, áfrica, etc.
Sin caer en el amarillismo asociado a esta enfermedad, el Dr. Ramón Meneses nos presenta un update del brote de Ébola en África del oeste. Para tenerlo en mente…

Sarampión Contra Ataca

6 casos confirmados de Sarampión en Chile! El Dr. Ramón Meneses, no cuenta todo lo que necesitas saber para enfrentar este nuevo brote de esta antigua enfermedad!


Faringitis y amigdalitis aguda

Cuando efectivamente es solo un dolor de garganta, dejando todas los diagnósticos graves fuera… cuando sospechamos amigdalitis estreptocócica? Cuando tratamos con PNC IM, que muchas veces los pacientes le tienen una fe infinita!
Si decidimos tratar con antibióticos… que antibiótico utilizamos?
Para qué vamos a dejar antibióticos? Qué les decimos a los pacientes?
Estas son algunas de las preguntas que el Dr. Ramón Meneses nos contestará.
Esperamos que les sea de ayuda!

Virus Zika

A diario nos horrorizamos con las noticias alarmantes que provienen de distintas fuentes y distintos países sobre este “nuevo” virus y de los desastres que dejará en Brasil, Colombia, etc. Qué tan cierto es esto? Está la población cayendo muerta producto de este virus? Que tan cierto es el riesgo para nuestras embarazadas?
El Dr. Sergio Alvizu, nos cuenta de que se trata esta nueva enfermedad, que precauciones deberíamos tener en territorio nacional, como Isla de Pascua, y cuáles son los casos probables y que debemos hacer con ellos!
Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

Convulsiones febriles

Convulsiones febriles en pediatría? Son tan complejas como se cree? Que debemos hacer con los pacientes pediátricos que presentan esta patología?
El Dr. Ramón Meneses, nos contestará esto y más en este nuevo video MUE
Esperamos que les sea de ayuda!
Un abrazo


Bronquiolitis

Todos los inviernos nuestra población pediátrica sufre con los cuadros respiratorios, pero… todos son bronquiolitis? SBO, bronquitis, asma, son todos lo mismo? Se tratan igual? tiene los mismos riesgos?
Si bien los niños no son adultos pequeños, algunos doctores sí lo son! Nuestro Dr. Ramón Meneses, desde Concepción, nos cuenta todo lo que tenemos que saber de este diagnóstico!
Un abrazo

Neutropenia febril

La Dra Magda Torres nos entregará una serie de videos sobre emergencias oncológicas. EL objetivo es discutir algunas de las más frecuentes e intentar entregarles algunos consejos sobre el diagnóstico y el tratamiento de cada una de las emergencias oncológicas que revisaremos.
En este primer video, revisaremos la neutropenia febril y las principales conclusiones son:
1.- Neutropenia se define como RAN<500 o <500 en las próximas 48 horas; febril se define como una toma >38,3 oral o 2 tomas de 38 axilar, separadas por 1 hora
2.- No toda neutropenia febril se hospitaliza! Es vital estratificar el riesgo del paciente. Si riesgo bajo: a domicilio con antibióticos orales y control precoz con su oncólogo tratante.
3.- Los focos de infección más frecuentes, son los más frecuentes en la población general y solo e un 30% de los pacientes lograremos aislar un germen.
4.- El tratamiento antibiótico es ajustado al paciente, al riesgo y, lo más importante, a la realidad bacteriológica local.
5.- Comunicación cercana con los oncólogos tratantes de los pacientes.
Esperamos que les sirva!
Un abrazo

Tungiasis

Tingiasis? Bicho do pe? Que es esto? Muchos de nuestros colegas latinoamericanos se reirán por lo habitual y básico del tema, pero ojo, siempre y cuando trabajen y/o vivan en un área endémica. En el mundo actual, la globalización va de la mano con una gran la facilidad para viajar, y por lo tanto, aunque no seamos una zona endémica de una patología los médicos de urgencia recibiremos de forma cada vez más frecuente pacientes con enfermedades “extrañas” que debemos conocer.
La Dra Conde y el Dr Rojas, residentes de nuestro programa, nos cuentan como esta pulga genera infestación cutánea, como reconocerla y como tratarla.
Esperamos les sea de utilidad!