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Enfrentamiento de la Cefalea en urgencia

Que dolor de cabeza! Como hacemos para que se nos escape la menor cantidad de diagnósticos graves en pacientes que consultan por cefalea, sin estudiar a todo el mundo y evitando el caos en nuestra sala de espera? Es una pregunta que deberíamos hacernos a diario, ya que, dependiendo de donde trabajen, van a ver hasta 10 paciente o más con cefalea en UN SOLO TURNO!!!
Un buen ejemplo donde los diagnósticos graves son pocos, pero como el volumen es alto, tenemos que necesariamente preocuparnos de estos diagnósticos.
Dr Pineda da algunos consejos de cómo enfrentar a estos pacientes, sin que se transforme en un dolor de cabeza!

Compromiso de Conciencia, enfrentamiento en urgencia

El compromiso de conciencia es un motivo de consulta frecuente con un amplio diferencial, difícil de abarcar… trauma, infecciones, para neoplásico, ACV, hemorragias, todos los tipos de shock, electrolitos, acido base, hipoxia, glicemia, endocrino… y mucho más!!!
Como especialistas en medicina de urgencia, debemos manejar muy bien. A continuación les dejamos una pequeña revisión/reflexión en torno a este interesante tema

Compromiso Conciencia y Focalidad Neurológica

Presentación Dr. Luis Bernier, Jornada #MUEUSS Junio 2017
Al momento de enfrentarnos a un paciente comprometido de conciencia, en el que encontramos una focalidad neurológica, debemos tener un esquema de enfrentamiento ordenado, estructurado y que considere patología tiempo dependiente. La evaluación primaria, en este paciente, al igual que en todo compromiso de conciencia, es vital. Dentro de la evaluación 1ria, siempre debe haber una glicemia capilar, ya que la hipoglicemia puede focalizar. Es de muy mal gusto y claramente dañino para el paciente, trombolizar una hipoglicemia, incluso si no tienen complicaciones por el alteplase.
Es necesario definir que entendemos por focalidad. Esto se refiere a un síntoma neurológico o hallazgo al examen físico, que traduce un daño en un territorio específico del Sistema Nervioso Central, que recuerden considera cerebro y médula. La disartria por ejemplo, no es un síntoma de focalidad neurológica, ya que si está presente, no puedo responsabilizar a un área determinada del SNC. La afasia de expresión, en contraste, sí es una focalidad.
Con una buena evaluación primaria, que incluye una glicemia capilar, normal, entonces comienzo a pensar en que necesito una neuroimagen. Salvo algunas excepciones, la imagen inicial debe ser un TAC de cerebro sin contraste. Nos permite obtener mucha información. Si trabajan en un servicio de urgencia con neurólogo, es el momento de involucrarlo. Son ellos los que van a seguir a cargo del paciente y deben estar en conocimiento del caso para poder tomar decisiones, que muchas son tiempo dependientes. Estemos de acuerdo con trombolisis o no, nos guste o no nos guste, no es una decisión que tenemos que tomar nosotros.
Si el TAC de cerebro es normal, nuestro trabajo no ha terminado. Existen muchos diagnósticos diferenciales, algunos tiempo dependientes, que no se ven al TAC. En esta fase del estudio, es muy importante tener la ayuda y apoyo del neurólogo, quien es el que debería guiar el estudio.
En esta relación entre medicina de urgencia y neurología, no es realmente quien es el que lidera. Somos nosotros, los médicos de urgencia, los que debemos velar por el bienestar de nuestro paciente. Esto significa, preocuparnos de la analgesia, manejar vía aérea si es necesario, saber cuándo sí y cuando no intervenir la presión arterial, etc. Es nuestro paciente hasta que salga del servicio de urgencia.
Esperamos que les sea de ayuda, nos vemos en un próximo video MUE

Compromiso de conciencia e Hiperglicemia

Presentación Dr. Luis Vicencio, Jornada #MUEUSS Junio 2017
La medición de una glicemia capilar en un paciente comprometido de conciencia, es una de las acciones más importantes dentro del manejo inicial. Es cierto que encontrarse con una glicemia elevada, nos puede orientar en el diagnóstico, pero la razón por la cual debemos realizarlo SIEMPRE, es por que si está baja, muchas veces tenemos el diagnóstico y nos permite indicar el tratamiento. El cerebro sin glucosa, dura solo algunos minutos!!!

Compromiso Conciencia + Trauma

Presentación Dra. Clarisa Aravena, Jornada #MUEUSS Junio 2017
El trauma es una causa frecuente de compromiso de conciencia y cuando es evidente, no nos genera mayor problema. El problema es que nosotros vemos una foto del paciente. Si el paciente ha sufrido trauma menor o al momento de sufrir el trauma estaba intoxicado, por ejemplo, no nos va a contar y no lo vamos a considerar. Peor aún en el alcohólico crónico, donde muchas veces asumimos que es el alcohol el problemas y no evaluamos al paciente de manera ordenada. Nuevamente, todo paciente que ingresa con compromiso de conciencia, tenga o no tenga trauma asociado, DEBEMOS hacer una glicemia capilar. Luego, ser obsesivo en buscar signos de trauma por sobre las clavículas. Mirar bien en región retroauricular! Saber reconocer y diagnosticar los ojos de mapache, que si bien son signos tardíos de fractura de base cráneo, reconocerlos es útil.
Necesitamos saber interpretar el TAC de cerebro, ya que en muchos lugares no existen radiólogos de turno, por lo que vamos a tener que tomar decisiones con lo que veamos! Saber reconocer subdural, epidural, HSA, contusión hemorrágica y que se debe hacer con cada uno de estos diagnósticos.
Una vez que el paciente ha sufrido el trauma, se genera un daño cerebral 1ria, con el que no podemos hacer nada. Lo que si podemos y debemos hacer, es proteger el cerebro que llega vulnerable, pero que aún es viable. Debemos asumir que existe un área de penumbra, donde hay neuronas que están “atontadas” pero que eventualmente se pueden recuperar. Para evitar este daño 2ndario, es que existen las medida de neuroprotección. Hay estudios interesantes desde este punto de vista, sin embargo lo que tiene demostrada utilidad, son medidas simples, que están orientadas a mantener el cerebro con un consumo metabólico normal o bajo. Debemos preocuparnos del azúcar, la oxigenación, la perfusión, la temperatura y no hay más!
Esperamos que les sea de ayuda, nos vemos en un próximo video MUE

Vértigo en Urgencia, como lo enfrentamos?

Todos sabemos desde el libro y lo que nos han enseñado, que enfrentar el vértigo no es difícil, ya que se separa en central o periférico y que hay cuadros clínicos típicos de vértigos de origen central y clásicos de origen periférico. Apenas comienzas tu práctica clínica, en un servicio de urgencia, de inmediato te das cuenta de que la cosa es más compleja de lo que te contaron!
Qué paciente tiene realmente vértigo? en el que definimos que efectivamente tiene vértigo… como pienso y como actúo? Es suficiente la historia y examen físico para tomar una decisión seguro e informada? podemos equivocarnos?
El Dr. Christián González nos hace la invitación a eliminar el enfrentamiento del vértigo como una tabla de central vs periférico y a pensarlo más similar al síndrome coronario agudo… tengo que estratificar riesgo de que mi paciente tenga alguna patología central, que requiere un estudio y tratamiento muy distinto al vértigo periférico!

Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

Estatus Convulsivo, Enfrentamiento en Urgencia

Como manejamos un paciente que está convulsionando? Que tan frecuentes son las convulsiones en el servicio de urgencia? Necesitamos saber?
Como definimos el famoso status epiléptico? y más importante aún, como y cuando manejamos el status?
Tenemos que estar pendientes y actualizados en el manejo de las convulsiones, ya que se van a ver enfrentados a pacientes con ellas en forma bastante frecuente.
Deben entender las convulsiones como manifestación de algo más! No todas la convulsiones son epilepsia y no todos los epilépticos convulsionan. Además, los pacientes epilépticos pueden convulsionar por causas distintas a su epilepsia!
Todo paciente que convulsiona por 1era vez, debe estudiarse en el servicio de urgencia, considerando la edad y antecedentes del paciente. El estudio necesario no es igual para todos.
Esperamos que les sea de utilidad!

Enfrentamiento de la convulsión en urgencia, 1er episodio

“Dr, mi marido convulsionó!!!” Qué hacemos con el paciente que convulsiona, auto limitado y consulta a la urgencia por lo que le pasó? Una vez que estamos convencidos de que el paciente efectivamente convulsionó, necesitamos estudiarlos a todos? Es necesario iniciar tratamiento con antiepilépticos? Necesito hace un TAC cerebro a todos?
Problema muy frecuente, fuente frecuente de errores y manejos dispares!
En menos de 20′, el Dr. Donoso nos cuenta cómo podemos salir con éxito de esta situación!
Esperemos que les sea de utilidad!

Convulsiones febriles

Convulsiones febriles en pediatría? Son tan complejas como se cree? Que debemos hacer con los pacientes pediátricos que presentan esta patología?
El Dr. Ramón Meneses, nos contestará esto y más en este nuevo video MUE
Esperamos que les sea de ayuda!

Tromboliticos en Accidente cerebro vascular

Tienen los trombolíticos como tratamiento del stroke tanta evidencia de beneficio, como para que la sociedad americana de neurología y el colegio americano de médicos de emergencia (ACEP) los recomienden como Clase I A? Será tan evidente el beneficio como para que los apoyemos en forma irrestricta? Quien se beneficia, quien se pone en riesgo?
En caso de que creamos que sirven y son buenos… estaremos preparados para instaurarlo como medida de Salud Pública en nuestros Hospitales? Es cierto que tener todos los tratamientos disponibles para nuestros pacientes es lo ideal, pero cuando tenemos que elegir y gastar nuestros recursos en intervenciones… serán los trombolíticos una intervención costo efectiva?
Las opiniones emitidas en este video, son exclusiva responsabilidad de sus participantes y, probablemente, no representan a nadie más que nosotros! ja ja
Esperamos que este video les sea de utilidad y acepten la invitación a pensar en forma crítica las guías clínicas y no aceptar el Sí por que Sí!

Trombolisis en stroke

Los trombolíticos endovenosos para el tratamiento del stroke son solo una pequeña intervención dentro un enfrentamiento multidisciplinario. Enfocar la discusión solamente en si le doy o no este medicamento es un error.
La mejor evidencia que tenemos disponible hoy en día, muestra que el uso de alteplase en el contexto de stroke isquémico tiene un OR: 1.2 para que el paciente tenga un mRS menos o igual a 3 a los 90 días. Este mismo tratamiento, tiene un OR: 4.22 para que el paciente presente una hemorragia intracraneana clínicamente sintomática. En número absolutos, esto se traduce en que si a 1000 paciente les doy alteplase, 44 pacientes más que el grupo control van a tener un mRS menor o igual a 3 a los 90 días y 53 pacientes más van a tener una hemorragia intra craneana clínicamente sintomática.
La gran mayoría de los pacientes a los que les doy alteplase, no van a tener ningún efecto (ni beneficioso ni perjudicial). Es un medicamento que tiene un costo muy elevado, por lo que hay que incluir esto dentro del análisis de beneficio.
Si bien los neurólogos creen e indican el alteplase, ningún equipo de neurología que realmente quiera mejorar el outcome de sus pacientes, se ha quedado exclusivamente en la trombolisis endovenosa. Se han movido a otras intervenciones, como la trombectomía mecánica. La discusión hoy en día, es como podemos elegir mejor a los pacientes que ingresamos a trombectomía mecánica, quienes son los que más se benefician.
Tenemos evidencia de intervenciones que claramente son más costo – efectivas, como las unidades de stroke o UTAC, que si bien tienen un costo mayor de instalación e implementación, el 100% de los pacientes con stroke (hemorrágico e isquémico) se benefician y no el 7-10% de los pacientes con stroke isquémicos que son candidatos a trombolisis.
Desde el punto de vista de salud pública, en 2016, en Chile, no deberían existir lugares donde se esté ofreciendo un tratamiento como la trombolisis con alteplase, si no hay una unidad de stroke funcionando, donde los pacientes que reciben este tratamiento vayan a continuar su manejo. Necesitamos unidades de stroke y equipos multidisciplinarios de atención, tratamiento y rehabilitación del stroke antes de gastar recursos en alteplase.
Nuestro rol como médicos de urgencia, es la educación de la población y la detección temprana de los pacientes que eventualmente son candidatos a estas intervenciones. El definir si el paciente recibe alteplase o va a trombolisis mixta o va a trombectomía mecánica + trombolisis endovenosa, es decisión del equipo de especialistas que va a seguir a cargo del paciente.
Esperamos que les haya sido de utilidad, si tienen dudas, preguntas o quieren más información, no duden en preguntar y pedir!
Saludos

TEC leve y Tratamiento Anticoagulante

El TEC leve es una patología extremadamente frecuenta, a la que todo médico que trabaje en una urgencia se enfrenta todos los días. Todos sabemos que la población está envejeciendo y por lo tanto, está aumentando también el número de pacientes con enfermedades cardiovasculares y aquellos que toman anticoagulantes y/o antiagregantes.
Sabemos que estos tratamientos aumentan el riesgo de sangrado, especialmente luego de un trauma, pero no sabemos en qué magnitud y que deberíamos hacer con los pacientes que sufren un trauma encefálico MENOR y que toman estos medicamentos. Cuanto aumenta el riesgo de sangrado? Cuando debemos sospechar alguna complicación hemorrágica? Cuando debemos tomar o derivar para que le realicen un TAC de cerebro? Como influye la edad en el pronóstico?
Todo esto y más, es contestado por el Dr. Sergio Alvizu en este nuevo video MUE, basado en una de las clases que nuestro programa realizó en la reunión clínica conjunta de #ChileEM.
Esperamos que les sea de utilidad, un abrazo

Videos MUE relacionados
Neuroprotección: mue.cl/2016/03/12/video-97-neuroproteccion-en-urgencia/
Reversión TACO: mue.cl/2015/11/03/video-63-reversion-taco/

Papers referencia:
– Incidence and predictors of intracranial hemorrhage after minor head trauma in patients taking anticoagulant and antiplatelet medication. J Trauma. 2011 Jan;70(1):E1-5. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181e5e286
– Immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or clopidogrel use. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):460-8.e1-7. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2012.04.007
– Low risk of late intracranial complications in mild traumatic brain injury patients using oral anticoagulation after an initial normal brain computed tomography scan: education instead of hospitalization. Eur J Neurol. 2014 Jul;21(7):1021-5. DOI: 10.1111/ene.12429
– Advanced age and preinjury warfarin anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma. J Trauma. 2006 Jul;61(1):107-10.

Controversias en Neurología de Urgencias1.1 EEM2014 Take home

Los Dres. Carlos Javier Donoso Adriasola & Michel Rey Hdez nos entregan un video resumen de algunos de los take home points o conclusiones que se llevan a la casa después de haber asistido a Essentials of Emergency Medicine 2014.
Neurology Smackdown, discusión entre los Dres. William Mallon, Stuart Swadron y Scott Weingart EMCritLos!!
Temas:
– Manejo de la presión arterial en el paciente neuro critico; hemorragia sub aracnoidea, hemorragia hipertensiva, accidente cerebro vascular isquémico o ACV hemorrágico. La debemos manejar?, cuando o cual es el punto de corte?, con que la manejamos?
– Trombo líticos en stroke? Cuál es su utilidad? Cuáles y por qué de las recomendaciones y guías clínicas.
– Nueva clasificación de TIA y ACV en base a la resonancia nuclear magnética, cual es el verdadero riesgo de un accidente cerebrovascular transitorio (sin síntomas y con resonancia normal)? justifica manejo intrahospitalario? El que no era TIA, esta asintomático pero tiene lesión en la RNM de cerebro, pareciera que este es quen concentra el riesgo.

Controversias en Neurología 1.2 EEM Take Home MUE

EEM, Neurology Smackdown entre Stuart Swadron, Billy Mallon y Scott Weingart, traído y resumido para ustedes por los Dres. Michel Rey y Carlos Donoso.
Vértigo es un excelente motivo de consulta, con el que deberíamos sentirnos bien seguros en enfrentar. Lo primero y, muchas veces, lo más complejo, es definir si realmente el paciente tiene vértigo o no! Recuerden que hay muchos sinónimos, como mareos, inestabilidad, debilidad, alteración de la marcha, etc. y por supuesto no se enfrentan de la misma manera.
En un segundo paso, debemos intentar definir el riesgo del paciente de que su vértigo sea de origen central. Para apoyarnos tenemos el perfil temporal, síntomas asociados (las 5 D de fosa posterior), características del nistagmus, head thrust test, test skew, entre otros.
Si decidimos que el riesgo es intermedio o alto, entonces involucramos al neurólogo y deberíamos estudiarlo con una RNM. Recuerden que el TAC de cerebro, nos sirve para evaluar la presencia de hemorragia, pero es insuficiente para evaluar fosa posterior.
Ahora bien, aunque hagamos todo perfecto, tenemos que asumir que un % de pacientes en que todo parece indicar que el vértigo es periférico, en realidad es central. Por eso debemos asignar riesgo a los pacientes. En el caso que decidamos bajo riesgo, alrededor de 1 – 2% van a ser vértigos de origen central. Bien realizada la estratificación de riesgo y el examen físico, el rendimiento es similar al de una RNM cerebro, que tiene una sensibilidad 98 -99%.
Donde se concentran estos pacientes en los que el vértigo parece periférico, pero finalmente es central? En pacientes añosos y pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Esperamos que les sea de ayuda!
Parálisis de Bell, clásica? Con dolor? Enf. de Lyme? Lo clásico y de los libres no es muy común! Hasta 20% tienen compromiso sensitivo. No olvides de las lágrimas artificiales. Los corticoides sirven, pero no a todos. Educa a tu paciente!
HSA Nos podemos saltar la PL? Tal vez. Pero necesitamos TAC última generación (128 cortes), realizado en las primeras 6h de presentación e informe por neuro radiólogo
Manejo Neuro crítico, uso de ECO BS y medición de nervio óptico, medidas básicas y no tan básicos.

Paciente Psiquiátrico y Compromiso de Conciencia… a quien estudiar?

No los estudiamos porque están locos, cualquier alteración o trastorno cuali-cuantitativo de conciencia debe de ser por su locura… están seguros? El Dr. Rey realiza una breve revisión con algunas recomendaciones de cuando solicitar un TAC cerebro en un paciente catalogado como “psiquiátrico”. Realmente bueno y útil!

Pronostico neurológico post PCR

Existe algún predictor de mal pronóstico neurológico en el periodo post paro inmediato? Sería extremadamente útil encontrar algo que nos dijera que nuestro paciente va a tener un mal pronóstico, con el fin de suspender esfuerzos terapéuticos, evitando así un gran gasto de recursos del sistema y permitiendo a las familias conocer precozmente lo que sucederá con su paciente.
Lamentablemente, este marcador NO existe. No existe ningún buen predictor de mal resultado neurológico en el periodo post PCR inmediato. Es más, para hacer un diagnóstico confiable, debemos esperar 72 horas, asegurando durante este periodo de tiempo, perfusión, oxígeno y glucosa al cerebro que está en este periodo.
Debemos conocer las complicaciones esperables del periodo post PCR, considerar la causa del PCR y asegurar una buena perfusión del cerebro durante 72 horas antes de tomar decisiones.
Eviten la profecía auto cumplid! Si ustedes realmente creen que pueden darle una oportunidad al paciente que tienen en frente, juéguensela y dóblenle la mano al sistema!
Espero que les sea de utilidad!

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