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Enfrentamiento inicial del trauma

El paciente politraumatizado es un problema que en Chile no hemos resuelto. No existe la especialidad de cirugía de trauma y la medicina de urgencia es una especialidad nueva y en vías de desarrollo. La realidad, al menos en chile, es que el paciente politraumatizado es manejado por médicos generales o cirujanos sin mayor preparación en el enfrentamiento de estos pacientes.
La medicina de urgencia debe asumir un rol protagónico en el enfrentamiento inicial del politraumatizado, manteniendo una visión global del paciente, sus lesiones y como estas están afectando la perfusión central. Es el médico de urgencia el que recibe, evalúa, trata y define las evaluaciones por otros especialistas que el paciente necesita. Para lograr este enfrentamiento, necesitamos tener un enfoque multidisciplinario, que incluye desde el T.E.N.S. hasta el intensivista, pasando por cirugía, anestesia y banco de sangre
La evaluación inicial, está destinada a identificar y tratar patología emergente, tiempo dependiente. Con este fin, el equipo que recibe al paciente politraumatizado debe funcionar a la perfección. Cada integrante del equipo debe conocer claramente su función específica y debe saber a quien entregar la información que obtiene de su evaluación. Debe existir un líder fácilmente identificable y que sea el que centraliza el análisis de la información y define las conductas a seguir con el paciente. Es responsabilidad del líder, el interpretar la información que se le entrega, y saber cuales son las conductas a tomar basado en el análisis de esta información.
La evaluación primaria en este contexto es fundamental, mantengan el orden y la secuencialidad, al menos en las acciones a tomar. Si tengo problemas en la A (vía aérea), no puedo seguir avanzando y tomar exámenes o hacer otras intervenciones que no vayan orientadas a solucionar el problema que tengo en la A. Sean ordenados y estructurados.
El camino por recorres es largo, tengan paciencia, estudien, aprendan, expónganse. Cuando les toque, tranquilidad y estructura.

Trauma torácico

Es completamente artificial analizar el trauma torácico aislado del paciente politraumatizado. Lo interesante, es que al analizar las causas de mortalidad dentro de las primeras horas del paciente politraumatizado, la mayoría de ellas las encontramos en el tórax. Cuando pensamos en la prioridades de manejo del paciente politraumatizado, el segundo paso es considerar lesiones que amenacen la perfusión central, como el tamponamiento pericárdico, el neumotórax a tensión, hemotórax, contusión miocárdica entre otras.
Fuera del contexto del politraumatizado, recibimos muchas veces pacientes con trauma torácico aislado. En estos casos, es de vital importancia diferenciar rápidamente su se trata de un trauma abierto o una cerrado. Si es abierto, debo entender las diferencias entre abierto por arma blanca y abierto por arma de fuego. En el caso de trauma abierto, las probabilidades de que el paciente tenga una lesión que requiera intervención quirúrgica es muy alta, por lo que el nivel de sospecha para gatillar acciones o solicitar exámenes, debe ser más bajo que en el caso de trauma cerrado.
Cuando se enfrenten a un trauma abierto, no se dejen engañar por el relato de la agresión ni por la ubicación de las lesiones visibles. Considérenlo siempre como trauma tóraco – abdominal, ya que no sabemos el tamaño del objeto con el que fue agredido, la dirección ni fuerza aplicada y, en el caso de armas de fuego, la trayectoria que el proyectil siguió al momento de entrar al organismo. En su evaluación con ultrasonido, siempre partan por las ventanas cardíacas, con el fin de descartar tempranamente una lesión cardíaca secundaria al trauma penetrante.
En el contexto de trauma torácico , sobretodo en el paciente inestable, debemos evaluar y considerar las siguientes lesiones:
– Herida penetrante cardíaca
– Neumotórax
– Hemotórax
– Fracturas costales
– Contusión miocárdica
En este video, revisamos algunos aspectos específicos de la mayoría de estas lesiones y que es lo que el médico de urgencia debe hacer.

Resucitación Hemostática

Debemos cambiar el paradigma! Para la reanimación del paciente politraumatizado en shock hemorrágico, debemos ser tremendamente cuidadosos y conservadores con el aporte de cristaloides o coloides!
Shock hemorrágico en el paciente politraumatizado, no debe tratarse con fisiológico, Ringer o gelatinas! Mientras más de estos productos reciban, peor pronóstico tiene nuestro paciente.
En este contexto, no debe administrarse nada que no aporte a transportar oxigeno o que colabore con la coagulación!
No más reanimación tipo ATLS, donde se recomendaba 2lt de suero fisiológico y solicitar exámenes para evaluar coagulación y ver necesidad de productos sanguíneos… NO MÁS!!!
Conceptos Claves:
– Politraumatizado + shock = hemorrágico (abdomen, tórax, extremidades)
– Control anatómico del sangrado es vital!
– No reanimar contra presión arterial, reanimar contra perfusión
– Si necesita volumen; aportar fluidos que aporten a la coagulación o a transportar oxígeno
– Recuerden calcio y ácido tranexámico
– Hosp. pequeño, o 1rio o 2ndario: esfuerzos en traslado
– Hospital cuidado definitivo: protocolo transfusión masiva, hipotensión permisiva, cirugía control de daño, UCI

Resucitación de Control de Daños

Lejos quedan los tiempos en que estaba bien utilizar suero fisiológico en el paciente politraumatizado en shock! Esto tiene asociado mortalidad! La resucitación o reanimación de control de daño es una ESTRATEGIA, no un protocolo, que busca adelantarse al desastre fisiopatológico que conlleva el politraumatizado e intentar evitar que se generen algunas alteraciones esperables. Ser proactivo, actuar ANTES de. Esto es un cambio de paradigma en la reanimación del politraumatizado, donde estábamos acostumbrados a reanimar contra INR o hematocrito, llegando indefectiblemente tarde a solucionar el problema de nuestro paciente.
El control anatómico del sangrado, la buena relación con nuestro equipo de cirugía, la hipotensión permisiva y la resucitación hemostática, son conceptos que debemos manejar y saber aplicar al paciente correcto.
Esperamos que les sirva y les guste este nuevo video MUE!
Un abrazo

PCR traumático 1.0; a quien reanimamos?

La enseñanza clásica nos dice que el PCR en el contexto de trauma, tiene un pronóstico extremadamente malo e incluso, hay quienes dicen que no tiene sentido reanimar a estos pacientes, por la baja probabilidad de sobreviva neurológicamente intactos.
Nueva literatura, ha demostrado incluso, que en grupos seleccionados de pacientes, el PCR traumático tiene mejor pronóstico que el PCR médico o de causa no traumática.
Es un error meter a todos los pacientes que han sufrido un PCR traumático en el mismo saco! No puede ser lo mismo un paciente que fue atacado con un arma blanca y que pierde signos de vida frente a tí, que un paciente extricado de un auto después de un choque de alta energía y que pierde signos vitales al subirlo a la ambulancia.
Tenemos que saber claramente cuando DEBEMOS reanimar a un paciente post PCR traumático y cuando NO. Necesitamos conocer los factores de buen y mal pronóstico en el contexto del PCR traumático.
Qué factores influyen y debemos considerar: trauma abierto vs cerrado; tiempo de PCR (presenciado, en camino, desconocido); lugar donde recibo al paciente; el tipo de paciente (joven, funcionalidad); paciente que ingresa en AESP (actividad eléctrica sin pulso).
Si decido que hay que reanimar, debo conocer como hacerlo.
Si decide que no hay que reanimar, debo enfrentar a la familia y decirles que no podemos ofrecer más al paciente, que se hizo todo lo que estaba a nuestro alcance.

PCR traumático 2.0; Masaje, adrenalina, ciclos?

Nuestro reflejo de reanimación cardiopulmonar hace que ant en paro cardiorrespiratorio, iniciemos compresiones torácicas externas + adrenalina en ciclos de 2 minutos. Buscamos el ritmo, estamos listos con el desfibrilador y, si somos más avanzados, pensamos en hiperkalemia, TEP y otras causas de PCR. Esta todo bien, pero… se aplicará lo mismo al paciente que ha sufrido un trauma y secundario a esto presenta un PCR?
Si bien no hay mucha evidencia al respecto, como es esperable, existen poso randomizados clínicos en PCR, al analizarlo desde el punto de vista fisiopatológico, el realizar compresiones torácicas externas no tiene sentido!
Al revisar las causas reversibles de PCR traum;atico, vemos que ninguna de ellas se beneficia de compresión torácica externa. El realizar este manejo ACLS like, tendrá algún problema?
Sí! Primero, al realizar intervenciones como una toracotomía mientras alguien está haciendo compresiones torácicas, aumenta en forma considerable el riesgo de tener un accidente cortopunzante para el personal de salud. Segundo, quizás lo más dramático, es que al realizar estos ciclos, vamos posponiendo intervenciones que tienen utilidad demostrada en la esperanza de que nuestro ACLS nos salve!
PCR traumático es DIFERENTE del PCR médico, por lo tanto hace sentido el que se traten de manera DISTINTA!

PCR traumático 3.0; que hacemos?

Una vez que hemos decidido que nuestro paciente tiene una chance de sobrevivir, que es un buen candidato para la reanimación y me he convencido que el ACLS no se aplica a mi paciente en PCR traumático… como seguimos?
Al haber tantas variable, la verdad es que la conducta a seguir puede verse nebulosa o poco clara. Recuerden siempre: todo lo que hagamos, debe ser persiguiendo nuestros objetivos. Si vamos a reanimar a nuestro paciente en PCR post trauma, debemos buscar y tratar las causas reversibles del PCR: vía aérea, shock hemorrágico, neumotórax a tensión y taponamiento pericárdico, por lo que nuestras acciones, deben ir orientadas al diagnóstico y solución de estos problemas específicos.
Una vez realizado mi check list de acciones, la pregunta que debo hacer es: se beneficiará mi paciente de una toracotomía de reanimación? El objetivo de esa intervención son básicamente 2: liberar corazón de derrame pericardio y eventualmente cubrir lesión en corazón & campeo aórtico para lograr un circuito circulatorio supradiafragmático que permita perfundir corazón y cerebro mientras llega un cirujano a ayudarnos.
Si la respuesta a estas preguntas es NO, entonces el paciente está fallecido.

Electrocución

El Dr. Sergio Alvizu nos entrega su resumen de lo importante a tener en consideración al momento de atender al paciente que se ha electrocutado, cuando llega al servicio de urgencia. ¿Son todos iguales? ¿Cuáles son los datos de la historia relevantes a preguntar? ¿En qué paciente me preocupo y qué pacientes puedo mandar a su domicilio de inmediato? ¿Qué se considera una corriente segura? ¿Voltaje, amperaje, tipo de corriente y tiempo de exposición, cómo juegan e interactúan estas variables?
Todas estas preguntas y más serán contestadas en esta extraordinaria clase, donde lo complejo se presenta simple, extremadamente simple. Disfrútenla!

TEC leve y Tratamiento Anticoagulante

El TEC leve es una patología extremadamente frecuenta, a la que todo médico que trabaje en una urgencia se enfrenta todos los días. Todos sabemos que la población está envejeciendo y por lo tanto, está aumentando también el número de pacientes con enfermedades cardiovasculares y aquellos que toman anticoagulantes y/o antiagregantes.
Sabemos que estos tratamientos aumentan el riesgo de sangrado, especialmente luego de un trauma, pero no sabemos en que magnitud y que deberíamos hacer con los pacientes que sufren un trauma encefálico MENOR y que toman estos medicamentos. Cuanto aumenta el riesgo de sangrado? Cuando debemos sospechar alguna complicación hemorrágica? Cuando debemos tomar o derivar para que le realicen un TAC de cerebro? Como influye la edad en el pronóstico?
Todo esto y más, es contestado por el Dr. Sergio Alvizu en este nuevo video MUE, basado en una de las clases que nuestro programa realizó en la reunión clínica conjunta de #ChileEM.
Esperamos que les sea de utilidad, un abrazo

Videos MUE relacionados: Neuroprotección, Reversión anticoagulación en urgencia
Papers referencia:
Incidence and predictors of intracranial hemorrhage after minor head trauma in patients taking anticoagulant and antiplatelet medication. J Trauma. 2011 Jan;70(1):E1-5
DOI: 10.1097/TA.0b013e3181e5e286
Immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or clopidogrel use. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):460-8.e1-7.
DOI: 10.1016/j.annemergmed.2012.04.007
Low risk of late intracranial complications in mild traumatic brain injury patients using oral anticoagulation after an initial normal brain computed tomography scan: education instead of hospitalization. Eur J Neurol. 2014 Jul;21(7):1021-5.
DOI: 10.1111/ene.12429
Advanced age and preinjury warfarin anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma. J Trauma. 2006 Jul;61(1):107-10.

Compromiso Conciencia + Trauma

Presentación Dra. Clarisa Aravena, Jornada #MUEUSS Junio 2017
El trauma es una causa frecuente de compromiso de conciencia y cuando es evidente, no nos genera mayor problema. El problema es que nosotros vemos una foto del paciente. Si el paciente ha sufrido trauma menor o al momento de sufrir el trauma estaba intoxicado, por ejemplo, no nos va a contar y no lo vamos a considerar. Peor aún en el alcohólico crónico, donde muchas veces asumimos que es el alcohol el problemas y no evaluamos al paciente de manera ordenada. Nuevamente, todo paciente que ingresa con compromiso de conciencia, tenga o no tenga trauma asociado, DEBEMOS hacer una glicemia capilar. Luego, ser obsesivo en buscar signos de trauma por sobre las clavículas. Mirar bien en región retroauricular! Saber reconocer y diagnosticar los ojos de mapache, que si bien son signos tardíos de fractura de base cráneo, reconocerlos es útil.
Necesitamos saber interpretar el TAC de cerebro, ya que en muchos lugares no existen radiólogos de turno, por lo que vamos a tener que tomar decisiones con lo que veamos! Saber reconocer subdural, epidural, HSA, contusión hemorrágica y que se debe hacer con cada uno de estos diagnósticos.
Una vez que el paciente ha sufrido el trauma, se genera un daño cerebral 1ria, con el que no podemos hacer nada. Lo que si podemos y debemos hacer, es proteger el cerebro que llega vulnerable, pero que aún es viable. Debemos asumir que existe un área de penumbra, donde hay neuronas que están “atontadas” pero que eventualmente se pueden recuperar. Para evitar este daño 2ndario, es que existen las medida de neuroprotección. Hay estudios interesantes desde este punto de vista, sin embargo lo que tiene demostrada utilidad, son medidas simples, que están orientadas a mantener el cerebro con un consumo metabólico normal o bajo. Debemos preocuparnos del azúcar, la oxigenación, la perfusión, la temperatura y no hay más!
Esperamos que les sea de ayuda, nos vemos en un próximo video MUE

Transfusiones y hemoderivados

Dr. Sergio Mendez, en conjunto con los residentes de 1er año, las Dras. Karina Castro y Francisca Bravo, dan inicio a esta serie de videos, donde se pretende introducirlos a temas generales, desde la mirada de un residente de 1er año. Es un tremendo ejercicio para nuestros docentes y nuestros residentes, esperamos que sea útil para ustedes también!
En este primer video, se aborda el tema de medicina transfusional, cuales son los productos a los que tenemos acceso y se discuten brevemente sus indicaciones y sus complicaciones. Finalmente se hacen algunas recomendaciones sobre como disminuir la probabilidad de tener problemas con las transfusiones en nuestro servicio.
Un abrazo

Reversión anticoagulación en urgencia

Cuando revertir a un paciente que está recibiendo tratamiento anticoagulante oral? Se revierten todos los anticoagulantes de la misma manera? En un paciente con cumarínicos, cuales son nuestras opciones terapéuticas para la reversión de la anticoagulación?
Excelente revisión del Dr. Pedro Verdugo

Suturando con pelo

Es siempre necesario suturar las heridas en cuero cabelludo? Existirá alguna solución alternativa?
El Dr Sergio Alvizu nos cuenta como utilizar el pelo de nuestro paciente para afrontar una herida!
Esperamos que les sea de utilidad!
Un abrazo

Trauma en el embarazo

El Dr. Pedro Verdugo, residente de 2ndo año, realiza una breve revisión sobre trauma y embarazo. Se nos olvida a veces algo tan simple como que la única manera de tratar al feto in utero, es tratando a la madre como corresponde! Esperamos que les sea de ayuda!

Trauma menor en la embarazada

El embarazo en el servicio de urgencia, ¡debe ser y siempre será un dolor de cabeza! Nunca deberíamos evaluar a estas pacientes como si fueran otra paciente más. Para todos los motivos de consulta, el embarazo agrega complejidad y diagnósticos diferenciales, que si bien no debemos obsesionarnos con buscarlos, sí debemos siempre pensarlos y quedarnos tranquilos con que la paciente no los tiene. Este proceso a veces incluye exámenes, pero la mayoría de las veces basta con una buena evaluación clínica y ultrasonido al lado de la cama del paciente.
El trauma, no es una excepción. Es la 1era causa de mortalidad no obstétrica durante el embarazo, al igual que en los pacientes en general, entre los 2 y los 40 años. El trauma mata, y poco hacemos para entenderlo, diagnosticarlo y tratarlo en forma adecuada. La paciente embarazada, tiene la complejidad de que son 2 pacientes y no uno; y que el segundo paciente, el feto, depende en forma absoluta de la estabilidad y bienestar de la madre. Si entendemos esto, entendemos por qué hay que ser agresivos en el tratamiento de la madre.
En este nuevo video MUE, el Dr. Michel Rey se enfocará en el trauma que no es tan evidente. No vamos a hablar de la embarazada politraumatizada o con daños evidentes. Vamos a hablar de la embarazada que ha recibido un golpe, cayó a nivel, estuvo involucrada en un accidente de baja energía y llega al servicio de urgencia, muy angustiada por lo que puede pasarle o haberle pasado a su hijo/a. En esta población de pacientes, ¿qué tan seguros estamos de que no han sufrido un trauma importante?, ¿con que seguridad y después de que evaluación, podemos decirle a la paciente que se tranquilice, que todo va a estar bien?, ¿qué evaluación debemos realizar en estas pacientes?, ¿basta con una buena evaluación clínica y ultrasonido?, ¿necesitan evaluación por ginecología?, ¿los ginecólogos, saben lo que hay que hacer?
Los invitamos a ver el video, reflexionar sobre el tema en cuestión y ver qué están haciendo o que ven que se hace en la práctica clínica habitual. Para que se entusiasmen: hay pacientes que sufren traumas menores y que terminan en un aborto.
Esperamos que les sirva!

Videos MUE relacionados
Reanimación y embarazo, Reanimación en embarazo, Trauma y embarazo.
Referencias
Mendez-Figueroa H. et al. Trauma in pregnancy: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jul;209(1):1-10.
doi: 10.1016/j.ajog.2013.01.021
Pearlman MD et al. Blunt trauma during pregnancy. N Engl J Med. 1990 Dec 6;323(23):1609-13.
DOI: 10.1056/NEJM199012063232307
Murphy NJ. et al. Trauma in pregnancy: assessment, management, and prevention. Am Fam Physician. 2014 Nov 15;90(10):717-22.
van der Knoop BJ et al. Effect of (minor or major) maternal trauma on fetal motility: A prospective study. Early Hum Dev. 2015 Sep;91(9):511-7.
doi: 10.1016/j.earlhumdev.2015.06.003

Quemadura de vía aérea

Habitualmente nos enfrentamos a pacientes indiferenciados, sin embargo cuando tenemos que manejar un quemado o paciente que ha estado involucrado en un incendio, de inmediato se hace menos indiferenciado. Que hacemos con el que ingresa en evidente insuficiencia respiratoria? que hacemos con el que ingresa caminando y se ve bien? Si se ve bien, pero algo no calza… que hacemos?
Dr. Nicolás Pineda hace una pequeña reflexión sobre quemadura de vía aérea, que debemos considerar y que debemos hacer, esperamos que les sea de utilidad!

Hipotermia, Enfrentamiento en Urgencia

Como diagnosticamos esta patología? Existe algún método practico en la urgencia? Que efectos produce esta patología? Como la tratamos? El diagnóstico y tratamiento dependerán de lo que diga el termómetro o de algo más? Todo esto y mucho más por el Dr Michel rey en esta excelente presentación.
Esperamos les sea de utilidad

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